Praktek Kesehatan & Mainan Anak Anak

Oleh Julie Appleby, Berita kesehatan KFF

Dokter Lauren Hughes sedang menuju untuk menemui pasien di sebuah klinik sekitar 20 mil dari rumahnya di Denver pada bulan Februari ketika pengemudi lain menabrakkan Subaru-nya, sehingga totalnya. Dia dibawa dengan ambulans ke rumah sakit terdekat, Rumah Sakit Platte Valley.

Hughes yang terguncang diperiksa di ruang gawat darurat, di mana dia didiagnosis mengalami memar, luka dalam di lututnya, dan patah pergelangan kaki. Dokter merekomendasikan perbaikan bedah segera, katanya.

“Mereka berkata: 'Anda mengalami patah tulang dan luka menganga besar di lutut Anda. Kami perlu membawa Anda ke OR untuk mencucinya dan memastikan tidak ada infeksi,'” katanya. “Sebagai seorang dokter, saya berpikir, 'Ya.'”

Dia dibawa ke ruang operasi pada sore hari, kemudian dirawat di rumah sakit semalaman.

Seorang teman membawanya pulang keesokan harinya.

Lalu tagihannya datang.

Prosedur medis

Ahli bedah membersihkan luka di lutut kanannya, yang mengenai dashboard mobilnya, dan meluruskan kembali tulang yang patah di pergelangan kaki kanannya, dan menstabilkannya dengan sekrup logam. Pembedahan biasanya disarankan ketika patah tulang dianggap tidak mungkin sembuh dengan baik hanya dengan gips.

Tagihan terakhir

$63,976.35, dibebankan oleh rumah sakit — yang tidak sesuai dengan rencana asuransi yang dia dapatkan selama pekerjaannya — untuk operasi dan menginap semalam.

Masalahnya: Haruskah saya tinggal atau pergi?

Perusahaan asuransi Hughes, Anthem, menanggung seluruh biaya perjalanan ambulans senilai hampir $2.400 dan beberapa biaya radiologi yang lebih kecil dari UGD, namun menolak biaya operasi dan menginap semalam dari rumah sakit di luar jaringan tersebut.

“Enam puluh tiga ribu dolar untuk patah pergelangan kaki dan luka di lutut, tanpa cedera kepala atau kerusakan internal,” kata Hughes. “Hanya bermalam di sana. Gila.”

Perusahaan asuransi mempunyai kekuasaan yang luas untuk menentukan apakah perawatan diperlukan secara medis — yaitu, apa yang diperlukan untuk pengobatan, diagnosis, atau pertolongan. Dan keputusan itu mempengaruhi apakah dan berapa banyak mereka akan membayarnya.

Empat hari setelah operasinya, Anthem memberi tahu Hughes bahwa setelah berkonsultasi dengan pedoman klinis untuk jenis perbaikan pergelangan kakinya, peninjau memutuskan bahwa secara medis dia tidak perlu dirawat sepenuhnya di rumah sakit rawat inap.

Jika dia memerlukan operasi tambahan atau mengalami masalah lain, seperti muntah atau demam, mungkin diperlukan rawat inap, menurut surat itu. “Informasi yang kami miliki tidak menunjukkan Anda mengalami masalah ini atau masalah parah lainnya,” katanya.

Bagi Hughes, anggapan bahwa dia seharusnya meninggalkan rumah sakit adalah hal yang “menggelikan”. Mobilnya berada di tempat barang rongsokan, dia tidak memiliki keluarga di dekatnya, dan dia meminum obat penghilang rasa sakit opioid untuk pertama kalinya.

Ketika dia menanyakan rincian lebih lanjut tentang penentuan kebutuhan medis, Hughes diarahkan jauh ke dalam buku manfaat kebijakannya, yang menguraikan bahwa, untuk rawat inap di rumah sakit, dokumentasi harus menunjukkan “perawatan yang aman dan memadai tidak dapat diperoleh sebagai pasien rawat jalan.”

Ternyata biaya operasinya ditolak karena kekhasan kontrak asuransi. Berdasarkan perjanjian Anthem dengan rumah sakit, semua klaim layanan sebelum dan sesudah pasien diterima disetujui atau ditolak secara bersamaan, kata juru bicara Anthem Emily Snooks.

Rawat inap di rumah sakit umumnya tidak diperlukan setelah operasi pergelangan kaki, dan perusahaan asuransi menemukan Hughes tidak memerlukan “perawatan medis yang komprehensif dan kompleks” yang memerlukan rawat inap, tulis Snooks dalam email ke KFF Health News.

“Anthem secara konsisten setuju bahwa operasi pergelangan kaki Ms. Hughes diperlukan secara medis,” tulis Snooks. “Namun, karena operasi pergelangan kaki digabung dengan rawat inap, seluruh klaim ditolak.”

Namun, ketika menghadapi tagihan dari rumah sakit di luar jaringan tempat dia dirawat oleh petugas tanggap darurat, Hughes tidak mengerti mengapa dia tidak dilindungi oleh Undang-Undang Tanpa Kejutan, yang mulai berlaku pada tahun 2022. Undang-undang federal mengharuskan perusahaan asuransi untuk menanggung penyedia di luar jaringan seolah-olah mereka berada dalam jaringan ketika pasien menerima perawatan darurat, di antara perlindungan lainnya.

“Jika mereka memutuskan bahwa hal itu diperlukan secara medis, maka mereka harus menerapkan biaya No Surprises Act,” kata Matthew Fiedler, peneliti senior di Pusat Kebijakan Kesehatan di Brookings. “Tetapi Undang-Undang Tanpa Kejutan tidak akan mengesampingkan penentuan kebutuhan medis yang normal.”

Ada satu lagi keanehan dalam kasusnya. Dalam salah satu panggilan telepon yang dilakukan Hughes untuk menyelesaikan tagihannya, perwakilan Anthem mengatakan kepadanya bahwa segalanya mungkin akan berbeda seandainya rumah sakit menagih biaya rawat inapnya sebagai masa menginap “observasi”.

Umumnya, pada saat itulah pasien dirawat di fasilitas sehingga staf dapat menentukan apakah mereka perlu dirawat atau tidak. Daripada terikat pada durasi masa inap, penunjukan tersebut terutama mencerminkan intensitas perawatan. Seorang pasien dengan kebutuhan yang lebih sedikit kemungkinan besar akan ditagih untuk masa observasi.

Perusahaan asuransi membayar rumah sakit lebih sedikit untuk masa observasi daripada biaya masuk, kata Fiedler.

Perbedaan tersebut merupakan masalah besar bagi pasien Medicare. Seringkali, program kesehatan pemerintah tidak akan membiayai perawatan apa pun yang diperlukan di panti jompo jika pasien tidak dirawat secara resmi di rumah sakit terlebih dahulu setidaknya selama tiga hari.

“Ini adalah pertarungan klasik antara penyedia dan perusahaan asuransi mengenai kelompok mana yang akan menerima klaim,” kata Fiedler.

Rachel Woolf untuk Berita Kesehatan KFF

Resolusi

Sebagai seorang dokter dan direktur pusat kebijakan kesehatan di Universitas Colorado, Hughes adalah pemegang polis yang lebih cerdas dari biasanya. Namun dia merasa frustrasi selama berbulan-bulan bolak-balik dengan perusahaan asuransi dan rumah sakit – dan khawatir ketika sepertinya rekeningnya akan dikirim ke agen penagihan.

Selain mengajukan banding atas klaim yang ditolak, dia meminta bantuan departemen sumber daya manusia perusahaannya, yang kemudian menghubungi Anthem. Dia juga menghubungi KFF Health News, yang menghubungi Anthem dan Rumah Sakit Platte Valley.

Pada akhir September, Hughes menerima telepon dari pejabat rumah sakit, yang mengatakan kepadanya bahwa mereka telah “menurunkan tingkat perawatan” yang ditagihkan oleh rumah sakit untuk asuransinya dan mengajukan kembali klaim ke Anthem.

Dalam pernyataan tertulis kepada KFF Health News, juru bicara Rumah Sakit Platte Valley, Sara Quale, mengatakan bahwa pihak rumah sakit “sangat menyesali segala kekhawatiran yang ditimbulkan oleh situasi ini.” Rumah sakit telah “sebelum waktunya” dan secara keliru mengirimkan tagihan kepada Hughes sebelum menghitung saldo dengan Anthem, tulisnya.

“Setelah meninjau situasi Ms. Hughes dengan cermat,” lanjut Quale, “kami sekarang telah menghentikan semua penagihan kepadanya. Selain itu, kami telah memberi tahu Ms. Hughes bahwa jika perusahaan asuransinya pada akhirnya memberikan sisa saldo kepadanya, dia tidak akan ditagih untuk itu.”

Juru bicara Anthem Stephanie DuBois mengatakan dalam email bahwa Platte Valley mengajukan kembali tagihan Hughes ke perusahaan asuransi pada 3 Oktober, kali ini untuk “layanan perawatan rawat jalan.”

Penjelasan mengenai manfaat yang dikirimkan ke Hughes menunjukkan bahwa rumah sakit tersebut menagih ulang sekitar $61.000 — sekitar $40.000 di antaranya dikurangi dari total diskon Anthem. Perusahaan asuransi membayar rumah sakit hampir $21.000.

Pada akhirnya, Hughes hanya berhutang pembayaran $250.

Kesimpulannya

Ada beberapa tempat di mana pasien yang menerima perawatan darurat di rumah sakit di luar jaringan rumah sakit mungkin tidak mendapatkan perlindungan penagihan federal, khususnya selama fase yang mungkin hampir tidak dapat dibedakan oleh pasien, yang dikenal sebagai “pasca-stabilisasi.”

Umumnya, hal ini terjadi ketika penyedia layanan kesehatan menentukan pasien cukup stabil untuk melakukan perjalanan ke fasilitas dalam jaringan menggunakan transportasi nonmedis, kata Jack Hoadley, profesor riset emeritus di McCourt School of Public Policy di Georgetown University.

Jika pasien memilih untuk tetap tinggal di rumah sakit untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut, penyedia di luar jaringan kemudian harus meminta pasien untuk menandatangani formulir persetujuan, setuju untuk mengesampingkan perlindungan penagihan dan melanjutkan pengobatan dengan tarif di luar jaringan, katanya.

“Sangat penting jika mereka memberi Anda semacam surat untuk ditandatangani agar Anda membaca surat itu dengan sangat hati-hati, karena surat itu mungkin memberi mereka izin untuk mendapatkan sejumlah uang dalam jumlah besar,” kata Hoadley.

Jika memungkinkan, pasien harus menghubungi perusahaan asuransi mereka, selain menanyakan bagian penagihan rumah sakit: Apakah Anda dirawat sepenuhnya, atau tetap dalam status observasi, dan mengapa? Apakah perawatan Anda dianggap perlu secara medis? Perlu diingat bahwa penentuan kebutuhan medis memainkan peran penting dalam menentukan apakah cakupan disetujui atau ditolak, bahkan setelah layanan diberikan.

Meski begitu, Hughes tidak ingat pernah diberitahu bahwa dia cukup stabil untuk berangkat dengan transportasi nonmedis, atau diminta untuk menandatangani formulir persetujuan.

Sarannya adalah dengan cepat dan agresif mempertanyakan penolakan asuransi begitu penolakan tersebut diterima, termasuk dengan meminta agar kasus Anda diteruskan ke pimpinan perusahaan asuransi dan rumah sakit. Dia mengatakan mengharapkan pasien untuk mengatasi pertanyaan penagihan yang rumit saat berada di rumah sakit setelah cedera serius tidaklah realistis.

“Saya menelepon keluarga,” kata Hughes, “memberi tahu rekan kerja saya tentang apa yang terjadi, memproses sejauh mana cedera saya dan apa yang perlu dilakukan secara klinis, mengatur perawatan untuk hewan peliharaan saya, menyelesaikan laboratorium dan pencitraan – memahami apa yang baru saja terjadi.”

---

Artikel ini pertama kali muncul di KFF Health News dan diterbitkan ulang di sini di bawah Lisensi Internasional Creative Commons Attribution-NoDerivatives 4.0.